איבוד של השיניים הטבעיות באזור הטוחנות העליונות, גורמת לספיגה פזיולוגית של הרכס האלוואולרי במימד אורכי ורוחבי, ולא תמיד מאפשרת החדרת שתלים דנטליים בחלק האחורי של הלסת העליונה. ללא שחזור ובנייה של העצם עם השנים נוצרת פנאומטיזציה (סינוס רחב וגדול) של הסינוס המקסילארי. לצורך שחזור הרכס האלוואולרי בחלקו האחורי של הלסת העליונה צריכים לבצע הרמת סינוס בשיטה הפתוחה.
ניתוח של הרמת סינוס נחשב לשחזור רכס פופולרי ובטוח עם אחוזי הצלחה גבוהים. הרמת סינוס פתוחה נועדה בעיקר במקרים של עצם עצמית פחות מ-4 מ״מ. לפני ביצוע של הרמת סינוס חייבים לוודא שהסינוס בריא ומאוורר ללא פתלוגיה.
אבחנה של סינוס בריא ולא מעובה או דלקתי
natural ostium patency – מעבר של סינוס עד אוסטאום מאוורר ללא פתולוגיה או עיבוי
normal mucus composition – רירית נקייה ללא רקמה מזוהמת או דלקתית
efficient mucociliary transport – מעבר יעיל של הרירית בתוך הסינוס
תחילה יש לבדוק את ההיסטוריה הרפואית של הפציינט ולבדוק:
- האם ידוע על פוליפים באף או בעיות נשימה
- האם פציינט עבר טראומה באזור הפנים
- האם ידוע לו על זיהום בסינוס
- האם ידוע לו על תגובה אלגרית
- ריח או טעם לא נעים
- כאבים או לחץ בזמן לחיצה או בזמן הורדת ראש כלפי מטה
- קוצר נשימה
- הרמת סינוס קודמת שבוצעה
זיהוי של זיהום פתולוגי
- אנמזה חיובית בהיסטוריה הרפואית לעיל.
- סימפטומים של סינוסיטיס
- סימנים של סינוס מעובה ולא מאוורר ע״פ הצילום
- ביצוע ניתוח סינוס קודם שנעשה ונכשל
- קוצר נשימה כרוני
במקרה כזה קודם כל פונים לייעוץ אצל מומחה לאף אוזן גרון לאבחנה, ייעוץ, וטיפול בהתאם.
שיטה קלאסית לעומת מודרנית
הרמת סינוס סגורה – היינה טכניקה של הרמת סינוס בשיטה ״העיוורת״ ללא פתיחת חלון צדדית. הרמת סינוס מתבצעת דרך עצם הלסת מתוך חלל הפה ולא מהצד. תחילה מבצעים קדח עד רצפת הסינוס, ביצוע של שבר קטן ברצפת הסינוס, השתלת עצם, והברגת שתל.
הרמת סינוס פתוחה קלאסית – היינה טכניקה של פתיחת חלון צדדית בלסת העליונה בעזרת מכשיר ממונע (טורבינה). תחילה חושפים את ממברנת שניידריאן, מבצעים הרמה של המממברנה בעזרת כפות ייעודיות, ולבסוף משתילים עצם לתוך הסינוס.
הרמת סינוס בשיטה זעירה ולא פולשנית תחת מיקרוסקופ! – פציינטים רבים חוששים מביצוע ניתוח של הרמת סינוס בשיטה פתוחה ו/או סגורה בגלל סיבוכים רבים כגון: זיהום כרוני של הסינוס, נפיחות, המטומה, כאבים חזקים, פגיעה עורקית ודימום מסיבי, כישלון של השתלת עצם,בריחת השתל לתוך הסינוס, החלמה איטית.
כיום, בעזרת מכשיר הגדלה מתאים (מיקרוסקופ), ומכשיר ייעודי – PIEZO – SURGERY – עם טיפים אולטרא סונים מיוחדים לחיתוך עצם. תחת מיקרוסקופ ומכשיר פייזו גדלים אחוזי הצלחה בביצוע הרמת סינוס בשיטה פתוחה ו/או סגורה, ואיתו קטנים אחוזי כישלונות וסיבוכים של הפרוצדורה האמורה.
חסרונות בשימוש מכשיר ממונע (טורבינה) לעומת מכשיר PIEZO -SURGERY
- שימוש במכשיר ממונע (טורבינה), מגדיל את האחוזים בקריעת הרירית (ממברנת שניידראן) של הסינוס ומקטין את אחוזי ההצלחה בניתוח של הרמת סינוס.
- קריעת הרירית יכול לגרום לזיהום כרוני של הסינוס המקסילרי ולכישלון השתלת עצם בגלל נדידת העצם בחלל הסינוס.
- מכשיר ממונע יכול לפגוע בעורק שעובר בסינוס המקסילרי ויכול ליצור דימום מסיבי בגלל הקוטר שלו.
- שימוש במכשיר ממונע (טורבינה) ולא עם מכשיר פייזו מסלקים את העצם האוטוגנית של הפציינט בזמן פתיחת חלון צדדית ללא אפשרות החזרה של העצם לאחר סיום הפרוצדורה.
- מכשיר פייזו מיועד לחיתוך עצם. בעזרת טיפים אוטרא סונים מיוחדים חותכים את העצם ומוציאים בלוק של עצם, טובלים אותה במים פזיולוגיים, ומחזירים אותה בסוף הפרוצדורה.
- אין שליטה מלאה על המכשיר הממונע בזמן הרמת הסינוס בגלל העוצמה שלו.
יתרונות בשימוש מיקרוסקופ טיפולי לעומת שיטה הקלאסית
- הרמת סינוס תחת מיקרוסקופ טיפולי מגדילה את הראות והדיוק בביצוע הפרוצדורה.
- מיקרוסקופ מגדיל את האחוזים בחשיפת העורק המקסילארי, ומניעת פגיעה בו.
- אין צורך בפתיחת חלון צדדי נרחב אלא בביצוע חלון קטן – כירורגיה זעירה ולא פולשנית.
- שימוש בכפות קטנות (micro instruments) ולא אגרסיביות בזמן ביצוע הרמת רירית הסינוס.
- אפשרות לתפירת רירית הסינוס לאחר שנקרעה והקרע נרחב, עם חוטים מאוד דקים.
- שליטה מלאה בפרוצדורה ודיוק מירבי.
- תאורת לד חזקה שתורמת לנראות של האזור עם טווח הגדלה מתאים.
- תפירה מתבצעת עם חוטים מאוד קטנים-זעירים (6-0)לריפוי מהיר של הרקמה הרכה, ומניעת הצטלקות של האזור בגלל החתך.
- ניתן לתעד את המקרה כולו (עם מצלמה מובנת בתוך המיקרוסקופ), לפרוטוקול.
פרוטוקול כירורגי – הרמת סינוס פתוחה בשיטה של הרמת חלון צדדי
הרדמה – ביצוע הרדמה איטית ועמוקה עם אובסטזין פורטה 4%.
הרמת מתלה – לפני ביצוע של פתיחת מטלה עלינו לבדוק את האנטומיה של הסינוס במימד מזיאו -דיסטלי, עמדה אידיאלית לביצוע של פתיחת חלון, לוודא שיש רקמה קראטינית מספקת, ולהתייחס לשיניים השכנות במידה וקיימות.
פתיחת חלון בשיטה זעירה ולא פולשנית – ניסור העצם של הסינוס ופתיחת חלון, החלון יכול להיות בצורה של מלבן או בצורה של עיגול. הניסור מתבצע באמצעות מכשיר piezo-surgery על מנת להקנות שליטה מלאה בזמן הניתוח ולמנוע קריעה של ממברנת שניידריאן. כמו כן הפייזו מונע התחממות של העצם ולא פוגע ברקמה רכה ובכלי דם.
הרמת ממברנת שניידריאן – הרמה מתבצעת על ידי כפות מיוחדות לסינוס, הפרוצדורה דורשת מיומנות וזהירות רבה, לאחר הרמת ממברנת הסינוס ניתן לבצע מילוי עצם אדם ממקור אדם בשילוב מקור פרה.
שימוש בממברנת פיברין – בכל פרוצדורה של הרמת הממברנה ו/או במידה וישנה קריעה של הממברנה מומלץ להניח ממברנה ביולוגית – פיברין (טסיות עשירות בפיברין) על מנת למנוע דליפה של גרגירי עצם לחלל הסינוס והיווצרות של תהליך דלקתי או סתימה של האוסטאום (המעבר בין האף לסינוס).
הנחת ממברנת קולגן – לאחר מילוי הסינוס והשתלת עצם, מניחים ממברנת קולגן על מנת למנוע היווצרות של פיברובלסטים בין גרגירי העצם.
תפרים – תפירה תתבצע עם חוט 5/0 ניילון על מנת למנוע טראומה על רקמה רכה. תפירה היא חלק מאוד חשוב בתהליך של הרמת סינוס.
מעקב – במשך השבועיים הבאים הם קריטיים למטופל.
הוראות – מתן אנטביוטיקה במשך 10 ימים, טיפות אף, איסור על קינוח אף, איסור על טיסות במשך חודש, משככי כאבים, סטרואידים, הימנעות מפעילות גופנית, צילום פנורמי. הורדת תפרין לאחר שבועיים ימים.
