הארכת כותרת היא אחת מהפרוצדורות הטיפוליות הנפוצות ביותר בניתוחי חניכיים. כ-10% מכלל ניתוחי החניכיים המבוצעים בארה”ב נועדו לשם הגדלת אורך הכותרות של השיניים. האינדיקציות העיקריות לביצוע ניתוח של הארכת כותרת כוללת: עששת מתחת לקו חניכיים, שברים בכותרת או בשורש השן, בקיעה פסיבית לא תקינה (כיסוי של כותרות שיניים), ספיגה צווארית בשורש השן או תמיכה קלינית קצרה.
העיקרון שעומד מאחורי ניתוחי הארכת כותרת הוא ביסוס מחדש של המרחב הביולוגי בין השן לחניכיים (תקין 3 ממ), והגדלת המרחק שבין בסיס הרווח החניכי (gingival sulcus) לבין העצם האלביאולרית (alveolar bone). החזרת המרחב הביולוגי התקין נועד לשם השגת מנח יותר קודקודי של השן ובכך להימנע מספיגת עצם, נסיגת חניכיים, דלקות והיפרתרופיה. החזרת ושימור הרוחב הביולוגי התקין הוא חלק חשוב ביותר בשיקום הפה, וחלק אינטגרלי בשמירה על הרקמה הרכה בחלל הפה.
הצגת מקרה: הארכת כותרות בלייזר וכתרי זירקוניה
אודות כותב המאמר ד״ר אריאל סביון
ד״ר אריאל סביון רופא שיניים מעל 15 שנה, בעל תואר מאסטר כפול (גרמניה) במדעי הלייזר ומדעי האימפלנטולוגיה (שתלים דנטליים).
משמש כמנהל רפואי של תאגיד שיניים ״סביון מדיקל סנטר בע״מ. בעלים של מועדון לימודי יוקרתי master_ implant, המכשיר רופאי שיניים בתחומים שונים.
מדריך מוסמך היחידי בארץ של World Clinical Laser Institute בתחום מדעי הלייזר ברפואת שיניים בישראל.
ד״ר סביון, מוביל דעה של חברות מובילות בארץ ובעולם, חוקר ומרצה בינלאומי בתחום רפואת שיניים בלייזר, רפואת חניכיים ושתלים דנטליים.
שימוש בלייזרים לניתוחי הארכת כותרת
רפואת השיניים המודרנית מבוססת על בטיחות ופרוצדורות מינימליות פולשניות. על מנת להשיג מטרה זו פותחו מכשירים וחומרים חדשים. אחד המכשירים החדשים הללו הוא לייזר אשר מועיל בתחומים רבים של רפואת שיניים כמו הלבנת שיניים, הארכת כותרת, ניתוחי שיקום פה, ניתוחים של שורשי השיניים (endodontic) וניתוחי שתלים.
כמה לייזרים ואורכי גל שונים פותחו להכנות חללים במקום הטכניקה הקונבנציונאלית המבוצעת על ידי מכשירים ממונעים כמו מקדחה (טורבינה) אשר מבצעים את חיתוך הרקמות הקשות על בסיס עקרונות ביולוגיים ומכניים.
ניתן לעיין: הלבנת שיניים בלייזר
ללייזרים יש יתרונות מסוימים על פני שימוש בציוד קונבנציונאלי כגון אזמלים (סכיני ניתוח) ומכשירים ממונעים: לייזרים הינם יציבים וללא רעידות, השימוש בהם הוא סטרילי לחלוטין ולכן אין צורך להשתמש בחיטוי בין מטופלים ואין סכנת זיהומים, הסיכון לדימומים קטן משמעותית ביחס לשימוש במכשירים ממונעים ובסכיני ניתוח, אין צורך בתפרים לאחר השימוש בלייזר, וכן בהרבה פחות כאב ביחס לניתוח עם אמצעים קונבנציונאליים רגילים.
אחד היתרונות הבולטים בשימוש בלייזרים הוא היכולת של לייזרים לטפל בעששת ובעצם. הלייזר שולח קרן אור ממוקדת ומדויקת לחלל הפה אשר נספגת על ידי מים ברקמות המכוונת. בעזרת העובדה שעששת מכילה יותר מים מרקמת העצם הקרובה אליה, קרן הלייזר שנספגת בעששת מאפשרת הורדה קלה ומהירה שלה. השימוש בלייזר מאפשר טיפול יעיל ומשביע רצון לטיפול בעששת (עששת צווארית) וכל זאת ללא תופעות לוואי וכן במרבית המקרים ללא צורך בשימוש בחומרי הרדמה.
מלבד היתרונות שכבר הוצגו, השימוש בלייזר הוא יעיל מאוד בניתוחי רקמות רכות כגון: חשיפת שיניים כלואות, פרנקטומי בלסת העליונה ובלשון, הסרת רקמת חניכיים (gingivectomy) ועוד.
לייזרים כאמור, יכולים לשמש למספר רב של מצבים קליניים וביניהם גם לניתוחי הארכת כותרת. ישנן מספר רב של אינדיקציות לשימוש בלייזר בניתוחי הארכת כותרת: שיפור אסתטי על ידי תיקון של חשיפת חניכיים עודפת המכונה “גאמי סמייל” (gummy smile), חשיפת שן ברמה הנדרשת על מנת לטפל בשברי שיניים והסרת עששות מתחת לחניכיים. השימוש בלייזרים מאפשר את הוצאת רקמות העצם הקשות עם דימום מינמלי ביותר, דבר המאפשר את ביצוע השחזור בצורה טובה יותר כאשר הפה יבש וללא דימום.
צפו בד״ר סביון מבצע טיפול להארכת כותרת בלייזר וכתרים אסתטיים
עיצוב חניכיים בלייזר
עיצוב חניכיים נעשה תחילה על ידי לייזר בקווים הזוויתיים בחניכיים שעל יד השן ופגישתם בקו שבין השיניים, ב”פטמה הבין שנית” (interdental papillae) ובכך גורמים לעיצוב מחדש בגבולות החניכיים של המטופל מחדש. היתרון העיקרי של שימוש בלייזר בעיצוב חניכיים הוא שהחתך חד וממוקד ללא דימום. מיקום ביצוע החתך הראשוני נעשה לפי עומק שכבת רקמת הקרטין הקיימת. למטופל עם רקמת קרטין לא מספקת, מרחק החתך הראשוני מגבול החניכיים יהיה בהתאם לשכבות הקרטין בשיניים הצמודות. הרמת מתלה וחיתוך העצם באמצעות מקדח ו/או לייזר.
ישנם מצבים (כאשר המרחק בין החניכיים לעצם מעל ל-3 מ״מ) שאין צורך להרים מתלה וביצוע הארכת כותרת מתבצעת באמצעות לייזר ללא תפרים. ישנם מקרים שניתן לבצע הארכת כותרת בשיטת flapless (ללא הרמת מתלה). השיטה מתאימה כאשר אין נפח מאסיבי מדי של עצם. בשיטה זו, אנרגיית הלייזר מנדפת את העצם מתחת לחניכיים, וכך ניתן להשיג את המרחב הביולוגי הרצוי (מרווח של עד 3 מ״מ) בגישה זעיר-פולשנית ללא תפרים.
במקרים של הרמת מתלה, חיתוך העצם כולל תחילה את הסרת העצם התומכת ברקמה (עצם המחוברת למשטח השורש על ידי רצועות חניכיים). כמות העצם הנחתכת נקבעת על
פי מידת הארכת הכותרת הרצויה. חיתוך העצם נעשה על ידי מקדח (מייצרת שכבת מרח) או באמצעות תהליכי הלזירה של הלייזר. בשיטה הקונוציונאלית, הטורבינה פועלת במהירות גבוהה מאוד, תחת הזרקה של מים סטריליים, ובתחילת התהליך משתמשים במקדחים גסים ובהמשכו מחליפים את המקדחים למקדחים עדינים מוטבע ביהלומים או על ידי אזמל לפיסול ידני וכל זאת להשגת מבנה העצם הנדרש. בשימוש עם לייזר, תהליכי הלזירה מנדפים את העצם ללא מגע, לא גורמים לחימום העצם, ומזרזרים את תהליך הריפוי בגלל זרימת דם טובה בין צינורות העצם ללא שכבת מרח (לא סותם את צינורות העצם וגורם לזרימת דם טובה בין צינורות העצם).
אסתטיקה בהארכת כותרת
המטרה של ניתוחים אסתטיים היא לחקות, ככל אפשרי, את המראה הטבעי של הרקמות הרכות ולתת מראה הרמוני לאזור הניתוח. המראה הקדם ניתוחי ומשתנים כירורגיים שיש להתחשב בהם על מנת להשיג יעדים אלה כוללים:
- מיקום החתך – עיצוב הכותרת הקדמי יכול להיות מותאם במיוחד לרכס העצם ולהיתפר במיקום המדויק הנדרש. החתך הראשוני צריך להיעשות בהתאם ליעד הסופי של קו החניכיים לאחר תפירתו, במטרה להשיג רצועה אחידה של רקמת קרטין מסביב לקדמת השן.
- רקמה בין שינית רכה – הרקמה הבין שינית הרכה צריכה להישאר כמו שהיא במידה ולא נדרשת הארכת כותרת בין שינית. זאת במידה והמטופל לא סובל מבקיעה פסיבית לא תקינה הדורשת שיקום פה נרחב.
- חיתוך העצם התומכת – העצם שנדרשת לעבור את החיתוך הנרחב ביותר לשם השגת המטרה הרפואית והאסתטית, צריכה להיות “השן המנחה”. ברגע שהשן המנחה מזוהה, רקמת העצם המוסרת בכל שאר השיניים צריכה להיות באופן פרופורציונאלי אליה וזאת על מנת לשמור על אסתטיקת הפה.
- חיתוך העצם האלביאולרית – יש לבצע את חיתוך העצם האלביאולרית בצורה מדויקת על מנת להשיג צורה פיזיולוגית והרמונית תקינה. לעובי רקמת העצם יש קשר ישיר לנראות ולפרופיל הרקמה הרכה.
ניהול שחזורי מעבר (כתרים זמניים) לאחר הפרוצדורה הכירורגית.
ישנן מספר פעולות שונות הניתנות לביצוע למען שמירה על תוצאות הטיפול של הארכת הכותרת. פעולות אלו מתחלקות בהתאם לזמן בו הן מבוצעות ביחס לניתוח:
- השחזת השיניים בזמן הניתוח וריפוד כתרים זמניים באותו מעמד. בגישה זו, השחזת השיניים נעשית תוך כדי ביצוע הניתוח להארכת הכותרת ולאחר חיתוך העצם האלביאולרית התומכת. השחזת השיניים בזמן הניתוח והריפוד הזמני יש יתרונות רבים: מניעת חתכים תחתיים, תיקון השורש המקורב, החלקת ושטיפת משטחים שורשיים על ידי הורדת אבנית ומלט נמקי משורש השן. הנחת השחזור הזמני נעשית בעת שהרקמה הרכה נחשפת.
- השחזת שיניים מוקדמת וריפוד זמני. בשיטה זו, הכנת השן נעשית כ-3 שבועות לאחר הניתוח. במשך תקופה זו השחזור הזמני נשאר במקומו. הרציונל מאחורי שיטה זו היא ניהול תהליך השחזור הזמני לאחר שתהליך האיחוי כבר החל. הכנת השחזור הזמני נעשית בעזרת חיתוך הסכין ובהתאם לגבולות החניכיים של המטופל. לשיטה זו יש את היתרונות הבאים: הכנת השחזור היא פחות אגרסיבית, כתר זמני לא מפריע לתהליך האיחוי וליצירת הרוחב הביולוגי הנדרש, קל יותר לבצע את חיתוך הכתר הזמני בצורה מדויקת וזאת בהתאם לצורת החניכיים הטבעיים של האדם וזאת ללא דימומים.
- השחזת שיניים מאוחרת וריפוד זמני. שיטה זו מבוססת על העיקרון של לא להפריע לתהליך ההחלמה המלא של הרקמות הרכות. אחרי ניתוח הארכת הכותרת, גבולות השחזור הזמני נשמרים ברמה הטרום ניתוחית עד שמושגת יציבות הרקמה הרכה- תהליך זה אורך בין 3 ל- 6 חודשים. בשלב זה מתבצעת השחזת ומסירת הגשר הזמני. מתאים במיוחד במקרים של טיפולים לציפויי חרסינה עם מרקם חניכיים לא מסודרות או מטופלים עם בקיעה פסיבית ונפח עצם מסיבית.
מומלץ לקריאה: 10 טיפים לפני שאתם עוברים ציפויי חרסינה
ד”ר אריאל סביון הינו רופא שיניים ומנהל מרפאת ‘סביון מדיקל סנטר’ בראשל”צ.
